Dados do Trabalho

Título

Cultura de Segurança do Paciente em Unidade de Terapia Intensiva (UTI): Impacto da Implementação de Metodologia de Busca Ativa de Notificações de Incidentes

Objetivo

A cultura de segurança do paciente em UTI está relacionada à notificação de incidentes e à qualidade da assistência. Busca ativa aumenta taxa de notificação espontânea e propicia identificação precoce dos riscos. Este estudo visa analisar o impacto da implementação da metodologia de busca ativa na quantidade e qualidade das notificações para gerenciamento dos riscos e promoção da cultura de segurança sólida em uma UTI de alta complexidade.

Métodos

Estudo retrospectivo de junho de 2023 a julho de 2024, incluindo notificações realizadas em prontuário eletrônico de pacientes internados na UTI, contemplando circunstâncias de risco, quase erros, incidentes sem e com dano. Foram excluídas as notificações em duplicidade. A busca ativa foi realizada por meio de ferramentas da Qualidade como roda de conversa, huddle, round, ronda de segurança e tracer clínico in loco, implementada a partir de janeiro de 2024. Dados coletados em banco de dados interno do setor de Qualidade.

Resultados

Observado aumento de 45% nas notificações espontâneas na comparação entre 2023 e 2024. A análise da pirâmide de Bird revelou inversão na distribuição das notificações, com crescimento de 216% na base de circunstâncias de risco, quase erros e incidentes sem dano; indicando maior detecção de riscos em estágios iniciais. A diversidade de tipos de incidentes notificados aumentou significativamente, com eliminação da categoria "outros" e distribuição mais homogênea entre as diferentes categorias, permitindo gerenciamento de riscos dinâmico e de caráter preventivo.

Conclusão

Evidenciamos a efetividade da busca ativa como estratégia para prevenção de danos e fortalecimento da cultura de segurança do paciente.